El cáncer de mama ocasiona el mayor número de muertes por cáncer en las mujeres en México: sólo cerca de 1 % de los casos ocurre en hombres. La mortalidad por esta enfermedad ha aumentado desde hace treinta años; pero esto no tiene por qué ser así. En la mayoría de los países de altos ingresos, la tasa de mortalidad de cáncer de mama ha disminuido en 40 % desde 1990.1 Esta reducción se atribuye a que al menos 60 % de los casos se diagnostican y reciben tratamiento en etapas tempranas. En cambio, en México, tan sólo 30 % de los casos son diagnosticados en etapas tempranas.2 Esto debe cambiar. Para ello, se requiere de distintas estrategias a las que hasta ahora se han implementado. Se necesita dejar de lado la búsqueda intencionada de casos de cáncer de mama entre la población general que no tiene síntomas, conocida como “tamizaje”, y priorizar las estrategias dirigidas a acelerar el diagnóstico y el inicio del tratamiento en las mujeres que presentan síntomas.
Hay tres problemas en los servicios de salud que ocasionan retrasos trágicos en el diagnóstico e inicio de tratamiento
En el debate público sobre las estrategias para el control del cáncer de mama en México, se ha perdido de vista que la gran mayoría de pacientes con esta enfermedad (85 %) se identifica una vez que presenta síntomas y enfrenta retrasos de meses para recibir atención.3 Estos retrasos son fundamentalmente consecuencia de tres problemas.
1. Problemas de calidad en el primer nivel de atención. Es frecuente que las mujeres que buscan atención en los servicios de atención primaria ante la presencia de síntomas mamarios no reciban una referencia inmediata para realizarse los estudios diagnósticos necesarios.4
2. Problemas de acceso a los estudios de diagnóstico de cáncer. Queda en manos de cada paciente la decisión de a dónde acudir a realizarse los estudios solicitados por el médico. Ante los largos tiempos de espera para obtener citas para realizar estos estudios en servicios públicos, las pacientes frecuentemente utilizan servicios privados. Cubrir estos costos actúa como una barrera adicional para la atención oportuna.
3. Problemas de referencia y acceso oportunos a los centros oncológicos. Debido a la desarticulación en los procesos de atención, las pacientes suelen enfrentar largos tiempos para acceder a un centro oncológico público, y tiempo adicional para que se corrobore el diagnóstico. En muchos casos es necesario repetir los estudios que las pacientes pagaron fuera del hospital, debido a que no son de suficiente calidad.
En suma, estos tres problemas en México se traducen en retrasos mayores a 3 meses en 90 % y mayores a 6 meses en 57 % en iniciar acciones de tratamiento.5
Las políticas públicas para el control de cáncer de mama en México han sido inapropiadas hasta ahora
En México no existe un Programa Nacional para el Control del Cáncer en su conjunto. Las políticas para el control de cáncer de mama se limitan a las recomendaciones descritas en la Norma Oficial Mexicana 041 (NOM-041-SSA-2011). Cada sexenio se establece un Programa de Acción Específico (PAE) para Cáncer de Mama, el cual se sustenta en el marco normativo de la NOM 041. El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva es el órgano responsable de las políticas nacionales en materia de cáncer de mama.
En México las políticas públicas en materia de cáncer de mama están fallando porque se han enfocado en aumentar la cobertura del tamizaje por mastografía. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tamizaje solamente para países con sistemas de salud relativamente fuertes, donde estén garantizados el diagnóstico y la referencia oportunos. En México, a pesar de los largos tiempos para la confirmación del diagnóstico y el inicio de tratamiento, la NOM-041 recomienda realizar mastografías de tamizaje cada dos años a toda mujer asintomática de entre 40 y 69 años y los PAEs de cáncer de mama se han enfocado desde 2006 en incrementar la cobertura de tamizaje.
A pesar de estos esfuerzos, la cobertura de tamizaje en México (27 %)6 continúa muy por debajo del mínimo de 70 % recomendado por la OMS para impactar en la mortalidad a nivel poblacional. Pero no sólo hay una bajísima cobertura, sino que además no es posible garantizar ni la calidad del tamizaje que se realiza, ni el acceso a la confirmación diagnóstica de aquellas con resultados de tamizaje anormales, ni el acceso a tratamiento de las mujeres diagnosticadas.
Las políticas públicas para mejorar el acceso al tratamiento no están funcionando bien. De 2007 a 2019 se aumentó el acceso al tratamiento del cáncer de mama entre las mujeres que no tenían seguro social mediante el Seguro Popular. Antes de 2007, estas pacientes tenían que pagar cuotas de recuperación. La brecha de tratamiento de cáncer de mama se redujo entre la población no derechohabiente del 71 % en 2007 a 15 % para 2016.7 A pesar de este aumento en el acceso, la proporción de mujeres diagnosticadas en etapas avanzadas y la supervivencia por cáncer de mama se mantuvieron sin cambios.8 Esto se atribuye a la falta de mejoras en la detección temprana y en la calidad de la atención.
A partir de la eliminación del Seguro Popular, la situación ha empeorado. Adicionalmente a los problemas de retrasos, se ha visto afectado el acceso al tratamiento para las pacientes sin seguridad social. Ello asociado al cierre de instituciones privadas que trataban a pacientes con financiamiento del Seguro Popular, lo que ha provocado mayor saturación de centros oncológicos públicos; y al desabasto de medicamentos que está ocasionando mayores retrasos en el inicio e interrupciones en el tratamiento.9 En resumen, en México la atención de los pacientes con cáncer continúa en crisis.
No existen políticas públicas dirigidas a mejorar el diagnóstico e inicio de tratamiento tempranos. Se ha dejado de lado la implementación de intervenciones específicas para fortalecer la calidad de los servicios para sospecha y referencia oportuna de las mujeres que se presentan a las unidades de salud con síntomas mamarios; el acceso oportuno y con calidad a estudios de imagen diagnóstica y biopsia; y la eficiencia en los procesos de referencia para garantizar el inicio rápido del tratamiento.
Tres soluciones a los retrasos para asegurar el diagnóstico temprano y garantizar el tratamiento oportuno
Mejorar la detección y atención tempranas del cáncer de mama en México requiere de múltiples intervenciones coordinadas a diferentes niveles del sistema de salud. Esto es responsabilidad ineludible de la Secretaría de Salud Federal, en su función como órgano rector de los servicios de salud de todo el país.
1. Fortalecer la calidad y capacidad de la atención en el primer nivel de atención
En línea con la Declaración de Alma Ata de 1978 refrendada en Astaná en 2018, aspiramos a “servicios de atención primaria de salud de gran calidad, seguros, integrales, integrados, disponibles y accesibles para todos y en todas partes, prestados con compasión, respeto y dignidad por profesionales de salud bien formados, competentes, motivados y comprometidos”. Lamentablemente, en México los servicios de atención primaria no cumplen con estas características. Para lograr la deseable calidad en la atención primaria, se requiere ir más allá de la fórmula habitual de “capacitar” al personal de salud. Se requiere fortalecer la infraestructura, el abastecimiento de insumos y la competencia del personal de salud de las unidades de atención primaria. Se necesitan también guías claras acerca de a dónde se puede referir a las pacientes de manera que se garantice el acceso a estudios diagnósticos de calidad.
2. Mejorar la articulación del primer nivel de atención con los servicios de diagnóstico
En otros países donde se han mejorado los tiempos para completar el abordaje diagnóstico y para iniciar el tratamiento, una de las estrategias más efectivas ha sido implementar centros de diagnóstico especializados donde se concentra el equipo necesario para realizar estudios de imagen mamaria y la toma de biopsia dirigida por imagen. Este tipo de “clínicas de mama de una visita” son muy escasas en el sector público en México: el IMSS cuenta con 10 clínicas de mama para todo el país, y la Secretaría de Salud con 14 Unidades de Especialidades Médicas para la Detección y Diagnóstico de Cáncer de Mama (UNEMEs-DEDICAMs). Sin embargo, en línea con las políticas nacionales en materia de cáncer de mama, estas unidades se han enfocado en el tamizaje de las mujeres sin síntomas y la confirmación diagnóstica de aquellas con estudios de tamizaje anormales.
3. Acelerar los procesos de referencia
En otros países también han mostrado efectividad la implementación de rutas de referencia acelerada para los pacientes en quienes se sospecha cáncer y la implementación de programas de navegación de pacientes. Los navegadores de pacientes identifican barreras que dificultan a las pacientes continuar con el proceso de atención y ayudarles a encontrar la solución, brindándoles información de a dónde acudir, cómo realizar trámites, qué tipos de apoyo económicos, de transporte o de hospedaje cercano al hospital existen, etc.
Conclusión
Con la finalidad de reducir la mortalidad e impacto en la calidad de vida de las miles de pacientes en México con cáncer de mama, hasta ahora los esfuerzos se han enfocado en promover entre la población las recomendaciones de tamizaje. Mientras tanto, la gran mayoría de pacientes con cáncer de mama que se presenta con síntomas enfrenta meses de angustia y altos gastos buscando atención. Los países que han logrado controlar la mortalidad por este tipo de cáncer son capaces de diagnosticar a más del 60 % de los casos en etapas tempranas. Es posible lograr esto sin programas de tamizaje. El acceso acelerado a la confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento debe ser la meta principal de los esfuerzos de control de cáncer de mama.
Es responsabilidad de los tomadores de decisión, las sociedades médicas y las organizaciones civiles replantear las prioridades y decidir hacia dónde dirigir los esfuerzos para el verdadero control del cáncer de mama. Es tiempo de repensar la estrategia, hasta ahora fallida, para controlar esta enfermedad. Continuar enfocados en mejorar la cobertura de mastografía de tamizaje no va a solucionar los problemas de retrasos en el diagnóstico e inicio de tratamiento. Y tampoco solucionará la inaceptable alta mortalidad en las mujeres. Necesitamos un nuevo paradigma donde se coloque a las mujeres como protagonistas centrales —en todos los sentidos— en la lucha contra el cáncer de mama.
Karla Unger Saldaña
Investigadora Conacyt, Instituto Nacional de Cancerología
Michael R. Reich
Profesor Emérito, Harvard T. H. Chan School of Public Health
1 Anderson B. O., Ilbawi, A. M., Fidarova, E., y otros, “The Global Breast Cancer Initiative: a strategic collaboration to strengthen health care for non-communicable diseases”, Lancet Oncology 22, 2021, pp. 578-581.
2 Bandala-Jacques, A., Huerta-Gutierrez, R., Muñoz, S., Cabrera, P., y Mohar, A., M. L. (Abstract 47) “Survival of Breast Cancer in Women Treated Under Mexico’s Seguro Popular”, Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention, 2021.
3 Unger-Saldana, K., Miranda, A., Zarco-Espinosa, G., Mainero-Ratchelous, F., Bargallo-Rocha, E., Lazaro-Leon, M. J. “Health system delay and its effect on clinical stage of breast cancer: Multicenter study”, Cancer 121, 2015, pp. 2198-206; Unger-Saldana, K., Fitch-Picos, K., Villarreal-Garza, C. “Breast Cancer Diagnostic Delays Among Young Mexican Women Are Associated With a Lack of Suspicion by Health Care Providers at First Presentation”, J. Glob. Oncol., 5, 2019, pp. 1-12.
4 Unger-Saldana, K., Fitch-Picos, K., Villarreal-Garza, C., ob. cit.; Unger-Saldana, K., Infante-Castaneda, C. B. “Breast cancer delay: a grounded model of help-seeking behaviour”, Soc Sci Med 72, 2011, pp. 1096-104; Unger-Saldana, K., Ventosa-Santaularia, D., Miranda, A., y Verduzco-Bustos, G. “Barriers and Explanatory Mechanisms of Delays in the Patient and Diagnosis Intervals of Care for Breast Cancer in Mexico”, Oncologist 23, 2018, pp. 440-453.
5 Unger-Saldana, K., Ventosa-Santaularia, D., Miranda, A., y Verduzco-Bustos, G., ob. cit.
6 Shamah-Levy, T., Vielma-Orozco, E., Heredia-Hernández, O., Romero-Martínez, M., Mojica-Cuevas, J., Cuevas-Nasu, L., Santaella-Castell, J. A., y Rivera-Dommarco, J. “Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19: Resultados Nacionales”, Instituto Nacional de Salud Pública, 2020.
7 Unger-Saldana, K., Contreras-Manzano, A., Lamadrid-Figueroa, H., Lajous, M., Reich, M., y otros, “Reduction in the Treatment Gap for Breast Cancer in Mexico under Seguro Popular, 2007 to 2016”, Health Syst Reform, 2022.
8 Bandala-Jacques, A., Huerta-Gutierrez, R., Muñoz, S., Cabrera, P., Mohar, A., M. L., ob. cit.
9 Villarreal-Garza, C., Aranda-Gutierrez, A., Ferrigno, A., y otros. “The challenges of breast cancer care in Mexico during health-care reforms and COVID-19”, Lancet Oncology 22, 2021, pp. 170-1; Agren, D. “Farewell Seguro Popular”, The Lancet, 2020, pp. 395.
